.



  De Bezieling


 


   meditatie en zelfonderzoek   trainingen   psychotherapie



intake formulier

personalia

 

Dhr. Mevr.

Achternaam

Voornaam

Adres

Woonplaats

Telefoon

e-mail

leeftijd

verwijzing

hoe ben je aan informatie over De Bezieling gekomen? Wie heeft je verwezen?

huidige leefsituatie

Kun je iets vertellen over je huidige leefsituatie? Woon je samen of alleen? Ben je getrouwd (geweest)? Heb je kinderen? Zo ja, hoe oud zijn je kinderen? Heb je heterosexuele of homosexuele leefstijl?

werkzaamheden

Wat voor werkzaamheden heb je op dit moment? Is dit betaald werk? Welk werk heb je in het verleden gehad?

opleiding

Welke opleidingen heb je gevolgd? Benoem zowel reguliere als alternatieve opleidingen.

gezondheidstoestand

Hoe is je gezondheidstoestand? Heeft ziekte een rol gespeeld in je leven? Heb je regelmatig gebruik gemaakt van: anticonceptiepil; antibiotica;prednison; antihistaminica; rheumatische pijnstillers; inslaapmiddelen; doorslaapmiddelen; rustgevende middelen; drugs; sigaretten?

therapie

Wat voor therapeutische scholingen/cursussen heb je gevolgd? Wat voor therapeutische ervaringen heb je? Bij wie ben je in therapie geweest? Benoem de richting van de therapie. Hoe lang heeft deze therapie geduurd? Ben je ooit in psychiatrische behandeling geweest, waarvoor en waarheen ?

gezin van herkomst

Kun je iets vertellen over je gezin van herkomst? Gezinssamenstelling? Beroep van vader en moeder? Noem drie positieve kwaliteiten die je mee hebt gekregen uit je jeugd/opvoeding

leefgewoontes

Ben je tevreden over je eetgewoontes? Slaap je goed en ben je uitgerust? Doe je aan sport/lichaamsbeweging? Welke en hoe intensief? Hoe loopt je huishouden: de vaste terugkomende dagelijkse klusjes? Komt de inrichting van je huis overeen met wie je werkelijk bent?

belangrijke gebeurtenissen

Hebben er belangrijke gebeurtenissen of situaties plaatsgevonden in je leven, die van invloed zijn geweest op je geschiedenis? Wat is het ergste dat je is overkomen ?

lichtende voorbeelden

Noem iemand uit de film-politiek-tv-sport wereld, dus een bekend iemand die voor jou inspirerend is en persoonlijke krachtig is. Noem een persoon uit je prive-leven die voor jou inspirerend is. Waarom is deze persoon inspirerend voor je?

natuurlijke kracht en wijsheid

Waar licht je spirit van op, wat doet je goed, en welke situatie voel je je vrij, open en jezelf? Beschrijf de beslissingen in je leven die goed zijn geweest, waarin je dichter bij je ware aard kwam? Wat wil je vanuit het diepst van je hart verwezenlijken?

steun uit je naaste omgeving

Heb je mensen in je naaste omgeving die begrijpen wat je met deze begeleiding wilt? En kunnen zij jou steunen wanneer dat nodig is?

iets vergeten?

Wat wil je verder nog dat ik weet voordat je aan de intake begint ?

 

Laatste wijziging 15 June 2007 om 10:53

.